SANTRI BARU PP. APIK 2013 ( Afiful Huda )

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU 2013
PON-PES ‘’APIK’’

1.    IDENTITAS SANTRI

Nama lengkap               : Afiful Huda

No. Induk                     :

Alamat asal                   : Cilacap, 30 April 2001               

Tempat /Tgl lahir           : Tipar - Kesugihan

Bahasa daerah              :           

Asal  / pindahan            :

Diterima tanggal            : 21 Agustus 2013

Sekolah di                    : Mts MINAT

2.    IDENTITAS ORANG TUA SANTRI

    Ayah ( kandung / tiri )*

Nama lengkap             : Ngalimun

Tempat /Tgl lahir          : Cilacap

Alamat lengkap           :

Pendidikan akhir         :

Pekerjaan                   : Buruh

No. tlp/Hp                  :

    Ibu (  kandung / tiri )*

Nama lengkap            : Siti Awaliyah

Tempat /Tgl lahir         : Cilacap, 5 Mei 1977

Alamat lengkap          : Tipar – Kesugihan RT 03 RW 03 JALAN NANAS

Pendidikan akhir        :

Pekerjaan                  : Buruh

No. tlp/Hp                 :

   

    Wali

Nama lengkap            :

Tempat /Tgl lahir         :

Alamat lengkap          :

Pendidikan akhir        :

Pekerjaan                  :

No. tlp/Hp                 :

                                                                                             Kesugihan,....................................... 2013   

                                                                           

                  Pendaftar                                                                                 Sie Pendaftaran

    (.................................................)                                                         

                                                                                                                   ( Masruri)