FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU 2013
PON-PES ‘’APIK’’
PON-PES ‘’APIK’’
1. IDENTITAS SANTRI
Nama lengkap : Afiful Huda
No. Induk :
Alamat asal : Cilacap, 30 April 2001
Tempat /Tgl lahir : Tipar - Kesugihan
Bahasa daerah :
Asal / pindahan :
Diterima tanggal : 21 Agustus 2013
Sekolah di : Mts MINAT
2. IDENTITAS ORANG TUA SANTRI
Ayah ( kandung / tiri )*
Nama lengkap : Ngalimun
Tempat /Tgl lahir : Cilacap
Alamat lengkap :
Pendidikan akhir :
Pekerjaan : Buruh
No. tlp/Hp :
Ibu ( kandung / tiri )*
Nama lengkap : Siti Awaliyah
Tempat /Tgl lahir : Cilacap, 5 Mei 1977
Alamat lengkap : Tipar – Kesugihan RT 03 RW 03 JALAN NANAS
Pendidikan akhir :
Pekerjaan : Buruh
No. tlp/Hp :
Wali
Nama lengkap :
Tempat /Tgl lahir :
Alamat lengkap :
Pendidikan akhir :
Pekerjaan :
No. tlp/Hp :
Kesugihan,....................................... 2013
Pendaftar Sie Pendaftaran
(.................................................)
( Masruri)
